Hva er egentlig nasjonale retningslinjer?
Jeg sitter som turnuslege i en liten kommune, med lite pasienter, og dermed mye tid til å tenke over de problemstillingene som faktisk dukker opp, enten de er små eller store. En episode har fått meg til å gruble over hva nasjonale retningslinjer egentlig dreier seg om.
Det aller meste av legebehandlingen i Norge i dag, er bygget på nasjonale retningslinjer. Det er nasjonale retningslinjer for slagbehandling, for behandling av akutt hjerteinfarkt, for svangerskapsomsorg osv. Det ligger jo i ordet at nasjonale retningslinjer er retningslinjer og ikke absolutte krav, noe som vil si at det er åpent for å utforme retningslinjer for ulike former for behandling og omsorg for de enkelte helseforetakene rundt om i landet. Dermed vil pasienter i en del av landet kunne få litt annen behandling enn pasienter i en annen del av landet. Dette har jeg alltid har sett på som naturlig, og relativt problemfritt, da det ikke alltid er 100 % enighet om hva som er den beste behandlingen.
Etter fire måneder i distriktsturnus setter jeg likevel spørsmålstegn til dette med retningslinjer. Den konkrete årsaken er variasjonene rundt om i landet når det gjelder Celeston-behandling (lungemodning) ved fare for prematur fødsel. Så vidt jeg har skjønt, sier nasjonale retningslinjer at Celeston skal gis ved fare for prematurfødsel fram til svangerskapsuke 33 +6. I løpet av turnustjenesten har jeg dog fått opplyst at praksisen på sykehusene rundt om i landet varierer veldig, og at det noen steder ikke gis etter uke 32. Jeg vet ikke i dette tilfellet hva som er den beste behandlingen, og det er i og for seg uvesentlig her og nå, men at det er stor forskjell på et barn under 32 uker og et som er 33 + 6, tror jeg det er liten tvil om.
Jeg ønsker ikke å henge ut svangerskapsomsorgen, men jeg stiller spørsmål ved nasjonale retningslinjer, når variasjonene blir så store som i dette tilfellet, og er bekymret for at det kan gjelde andre retningslinjer også. Hva er poenget med retningslinjer dersom man i veldig stor grad fraviker fra dem? Burde man heller nærme seg nasjonale krav, for å sikre lik behandling til hele befolkningen?
[...] This post was mentioned on Twitter by Stine Bjerkestrand. Stine Bjerkestrand said: RT @tidsskriftet: På bloggen: Hva er poenget med retningslinjer dersom man i stor grad fraviker fra dem? http://ow.ly/3xTSm [...]
Hei Stine, takk for et interessant innlegg. Som du sier er retningslinjer veiledende og ikke absolutte. Likevel bør man ha en god grunn til å avvike fra gjeldende retningslinjer, og dokumentere sin beslutning godt i journalen. At man bare føler for noe annet er ikke godt nok.
Takk for bra innlegg!
Ofte synes jeg det dukker opp like mange ulike svar som antall retningslinjer jeg konsulterer.
1) Hvilket nivå er det mest fornuftig at retningslinjer lages på? Internasjonale, nasjonale, lokalt på hvert enkelt sykehus eller på hvert enkelt legekontor?
2) Ser nye versjoner av journalsystemer har muligheten for å legge lenker i journalteksten. Hva tenker dere om muligheten for å bruke referanser til retningslinjer i viktige journalnotater?
1) Jeg føler at avdelingens retningslinjer bør følges først. Da er man på en måte «forsikret». Neste trinn bør være nasjonale, da disse representerer en offentlig holdning. Man har således en praksis som er tilpasset norske forhold. Aller sist bør man velge internasjonale retningslinjer. Disse er gjerne skrevet langt fra vår virkelighet og samsvarer med en annen behandlingskultur, feks angående antibiotika. Man bør i hvertfall ha endel pondus og ryggrad og vite nøyaktig hva man driver med hvis man skal velge noe annet enn gjeldende retningslinjer.
2) Fantastisk! Dette har jeg ventet på lenge. Dette bedrer dokumentasjonen og sikrer pasientene større gjennomsynlighet. Men igjen, man bør vite hva man gjør, og feks evne å skille gode studier fra dårlige. Det dummeste man gjøre er å ta et feil valg, attpåtil dokumentere det med en dårlig studie.
Litt videre:
Veldig enig i at antibiotika er et godt eksempel der vi skal ha og følge nasjonale retningslinjer, på grunn av et annet resistensmønster enn i engelskspråklige land.
Men hvorfor skal norske retningslinjer være bedre enn gjennomarbeidede engelskspråklige på andre områder?
1. Dette er et svært vanskelig spørsmål, og i grunnen kjernen i det jeg stiller spørsmål om, vil jeg si.Fryktelog vanskelig å vite hvor man skal legge denne listen. Hvorfor skal Norge skille seg, evt ikke skille seg, fra «resten» av verden, eller hvorfor skal et sykehus/helseforetak skille seg fra et annet? Noen av retningslinjene i Norge vil jo måtte variere fra et sted til et annet på grunn av bl.a. geografi. Det samme gjelder jo nasjonale vs internasjonale retningslinjer. Populasjonen er ikke nødvendigvis identisk. Det er jo ikke alltid slik at flertallet har rett heller, selv om retninglinjer er noe man har brukt tid på, og som er godt dokumentert.
2. Dette visste jeg ikke at hadde kommet, men det høres i grunnen ganske bra ut. På en annen side vil jeg tenke at pasienter da kan bli mer interessert i å se i jorunalen, og kanskje de da lettere vil bli kritiske dersom det ikke er dokumentert en retningslinje? Jeg betviler vel litt at pasienter har like stor forståelse som behandleren for at retningslinjer i visse tilfeller må fravikes for å kunne gi optimal behandling.
Litt videre på 1:
Har også en del ganger undret meg over at det for noen temaer ser ut som om hvert nes i Norge har sin egen retningslinje. Hvor mange legetimer har gått med på å skrive halvgjennomarbeidede retningslinjer?
Hadde det vært bedre å samle kreftene til å holde en nasjonal eller skandinavisk retningslinje så kort, velillustrert, lettlest og riktig som mulig?
Geografi og tilgang på ulike spesialister ulike steder vil variere, men menneskekroppen og kunnskapsgrunnlaget er vel det samme både i Hattfjelldal og Odense?
Litt videre på 2:
Tror du det er fornuftig bruk av legetimer om pasienter og pårørende begynner å forvente referanselister på alle journalnotater?
Jeg tror generelt det er mye ufornuftig bruk av tid i helsevesenet, selv om alle i utgangspunktet ønsker, og prøver, å være så effektive som mulig. enig at det hadde vært mer fornuftig å sammenfattet korte og konsise retningslinjer.
Jeg har veldig liten tro på, der jeg ser det fra i dag, at fereranselister i journaler er noe fornuftig. Jeg synes prinsippet virker lovende, men jeg ser nok foreløpig flere ulemper enn fordeler ved det, og kan ikke se at det er fornuftig bruk av legetimer.
Og som du sier, menneskekroppen er stort sett lik den, men likevel er det visse forskjeller mellom ulike etniske grupper, som selv om de er små, vil kunne innvirke på ulike studier osv. Uenig i dette? Dette, kombinert med geografi vil nok være noe av motstanden mot å legge seg på internasjonale, godt gjennomarbeidede retningslinjer, eller?
I dagens utgave av Tidsskriftet har vi startet en ny «artikkelsjanger». Den heter Retningslinjer, og artiklene publiseres kun på nett. Først ut er Hepatitt C – utredning og behandling
Smart. Hvor ofte tenker dere å publisere slike?
Spalten er basert på manus som sendes inn, så det er litt vanskelig å forutse.