Hvordan er man en god pasient?

Svaret på spørsmålet over er avhengig av hvem man spør. Noen vil kanskje ønske seg en definisjon av ”god” før de vurderer spørsmålet, og mange vil sannsynligvis vegre seg for å svare i det hele tatt. Kanskje vil de også vegre seg for å tenke på pasienter som gode, fordi man da nødvendigvis også klassifiserer andre pasienter som ikke like gode. Like fullt vil jeg påstå at de fleste av oss har noen forestillinger om hva en god pasient er, og hvordan en god pasient oppfører seg, med medfølgende forestillinger om hva ”god” betyr. Disse forestillingene har jeg lett etter i masteroppgaven min i språklig kommunikasjon.

Jeg har analysert samtaler mellom medisinstudenter og pasienter med tanke på hvordan pasientene fremstiller seg selv i samtalen med legen. Ideen er at de fremstillingene pasientene velger, vil si noe om hvilke normer som styrer samhandlingen. Disse normene igjen viser trekk ved samfunnet og den holdningen vi har til sykdom. De sier altså ikke noe om kommunikasjonskompetansen til den enkelte lege eller pasient, normene er mekanismer som griper forstyrrende inn og regulerer hva pasientene ser som legitime bidrag i konsultasjonen. Denne forstyrrelsen kan få konsekvenser for hva som blir tatt opp i samtalen, hvordan det blir snakket om det, og videre for hvilken behandling som blir eller ikke blir gitt.

Pasientnormer på sykehus
Normer kan man enkelt definere som uskrevne regler for hva som er god og dårlig oppførsel. Den mest uttømmende norske studien av normer for pasientatferd er Dag Albums undersøkelse av de sosiale reglene som gjelder for pasienter innlagt på sykehus. Han har brukt en inndeling i positive og negative regler, også kalt forbuds- og påbudsregler. Forbudsnormer handler om hva man skal unngå å gjøre overfor andre mennesker, mens påbudsnormer handler om hva man bør gjøre.

Vanlige forbudsnormer er ikke å vise følelser, ikke klage, ikke skryte og ikke mase. Album fant at pasienter unngår å vise frykt, fortvilelse, tungsinn eller smerte. Pasienter som ikke klager over egne smerter, problemer eller symptomer, og kanskje i tillegg bekymrer seg for andres velferd, fremstår som ekstra verdige. Det sosiale samspillet er også avhengig av at pasientene følger en del påbudsnormer; man skal være vennlig, behagelig og imøtekommende, sosialt aktiv og morsom, gjerne gjennom selvironi.

Redegjørelser
Det Album beskriver, er en annen situasjon enn for pasienter som er inne til konsultasjon hos en lege. For å identifisere de normene som gjelder for pasienter i en konsultasjon, har jeg lett etter språklige enheter som kalles redegjørelser.

Redegjørelser inneholder prat som er skapt for å forme andres oppfatning, de er en redefinering av handlinger eller ytringer for å skape et annet inntrykk. Folk presenterer sine handlinger på en slik måte at andre kan forstå hva de gjør og tolke handlingene på den måten de ønsker.
En redegjørelse er altså en type kommunikativt forsvar – man kan finne redegjørelser som forebyggende forklaringer for å hindre feiloppfatninger eller misforståelser, eller man kan finne dem som reparasjoner. Det gjelder i tilfeller hvor aktøren allerede tror at det har oppstått noe problematisk – at hun er blitt feiltolket eller oppfattet på en måte hun ikke ønsker. En slik defensiv praksis kaller man gjerne ansiktsbevarende arbeid.

Normene
I min analyse fant jeg mange normer som pasientene forholdt seg til i større eller mindre grad. Fire av dem skilte seg ut, to av dem er forbudsnormer, to er påbudsnormer:

• Man skal ikke klage
• Man skal ikke legge beslag på ressurser
• Man skal ta vare på egen helse
• Man skal være i arbeid

Et trekk som går igjen i samtalene, er at redegjørelser utløses i overgangen til nytt emne, og som regel gjennom spørsmål som blir stilt av studenten. Det kan tyde på at det ikke er rent interaksjonelle faktorer som skaper det problematiske, men at det er tema som blir berørt i samtalen, som aktiverer normer hos pasientene. Disse temaene favner vidt, men generelt kan man si at de dreier seg om områder hvor det eksisterer generelle oppfatninger om hva som er god og dårlig atferd, for eksempel når det gjelder arbeid eller sunn versus usunn livsførsel.

Normene pasientene forholder seg til i møtet med helsearbeidere, kan komme til å stå i veien for god og sikker kommunikasjon om sykdom og helse. I denne sammenhengen er det ”ikke klage”-normen som kanskje vil kunne få størst konsekvenser i praksis. Etterfølgelse av denne normen kan for eksempel føre til at pasienter underrapporterer symptomer, og at viktige opplysninger ikke kommer frem i konsultasjonen.

At det er så viktig for pasienter å være i arbeid, eller fremstå som de ønsker å være i arbeid, er også relevant. Det kan for eksempel innvirke på i hvilken grad det skrives ut sykemeldinger og for hvor lenge. Man kan også se for seg at pasienter glatter over eller unnlater å fortelle om livsstilsfaktorer som de anser som uheldige, fordi det eksisterer forventninger om at de skal ta vare på egen helse. Normen som tilsier at man ikke skal legge beslag på ressurser, kan muligens føre til at pasienter ikke ber om eller tar imot tilbud som de oppfatter som ekstraordinære eller ressurskrevende.

Legen som portvokter
Et vanlig trekk ved institusjonelle samtaler er at den profesjonelle gjerne har en eller annen type portvokterfunksjon, det vil si at noe av oppgaven hans er å vurdere hvem som skal ”slippe innenfor” og ikke. Som regel handler ”innenfor” i denne sammenhengen om tilgang til tjenester eller ytelser. I norsk helsevesen er denne portvokterfunksjonen satt i system gjennom fastlegeordningen og legevakten, og den medisinske konsultasjonen er veien inn. Når pasienten besøker legen, er det ofte for å finne ut om hun kan få behandling.

Den profesjonelle er ikke bare profesjonell, han er også menneske, og er påvirket av de samme forestillingene som andre. Tilgangen til behandling eller annen oppfølging blir derfor noe som forhandles frem, og det er i siste instans legen i sin portvokterrolle som avgjør om den er nødvendig og riktig, og om pasienten skal få tilgang til begrensede ressurser. Dette kan skape en situasjon hvor pasientene må kvalifisere seg gjennom riktig atferd.

Syk og frisk samtidig
I materialet mitt finner jeg mange eksempler på at pasientene understreker hvor friske de er. Det er ikke overraskende at pasientene fremstiller seg selv som syke, det må regnes som et vanlig kriterium for å få behandling og et naturlig trinn i kvalifiseringen. Det er mer uventet er at pasientene også ønsker å fremstille seg som friske. Andre steder i samtalene har jeg sett tendenser til at pasientene ønsker å fremstå som ressurssterke. En fremstilling som ressurssterk og frisk reduserer inntrykket av pasientene som en belastning på helsevesenet og offentlige budsjetter, og gjør dem også mer troverdige.

Når pasienter fremhever alvorligheten av sin egentlige plage, samtidig som de fremstiller seg selv som friske ellers, kan denne fremstillingen fungere som et relieff eller en kontrast, men det kan også peke mot en dobbelthet pasienter kan oppleve i kontakt med helsevesenet. De kan oppleve at de må være syke på riktig måte for å vise seg som verdige til behandling. De viser en tapper holdning gjennom ikke å klage, de viser at de er pliktoppfyllende og arbeidsomme, og til sist viser de at de er så friske at de ikke er en belastning for systemet, samtidig som de er så syke at de trenger behandling. Sett fra dette perspektivet blir konsultasjonen også en forhandling om hva pasienten ”fortjener”.

Lik behandling for like behov er et viktig og vanlig prinsipp innenfor medisinsk praksis. I realiteten kan dette vise seg å være et prinsipp som er vanskelig å etterleve fordi det er vanskelig å identifisere og tilsidesette de sosiale mekanismene som også bidrar til grunnlaget for legens vurdering i en konsultasjon.

Når pasientene velger å være ”gode” pasienter, gjør de det fordi det øker sjansen for at de skal oppnå det de ønsker. Måten de gjør det på, forteller noe om hvordan vi som samfunn ser på sykdom og den syke.

Du oppfordres til å skrive under fullt navn, slik de aller fleste andre forfattere i Tidsskriftet gjør. Les mer i Om bloggen.